对于不能明确部位的恶性肿瘤，ICD-10第1卷的类目表将其分类于C76，即其他和不明部位的恶性肿瘤，同时指明不包括泌尿生殖道(女性C57.9、男性 C63.9)、淋巴、造血和有关组织(C81-C96)，未特指部位(C80)，即只要明确了详细的解剖部位和肿瘤形态的恶性肿瘤，不应分类于此类目下，但编码员常因为依赖电脑字典库、不熟悉编码规则以及临床和病理知识欠缺等原因错误使用C76。
编码原则
肿瘤ICD编码由 部位编码和 形态学编码构成。
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展开剩余91%肿瘤编码查找方式：
首先确定主导词，然后查找肿瘤的形态学编码，再根据形态学编码在相应索引中查找与肿瘤部位相关的编码，最终完成整个肿瘤编码的确认。
原发灶不明恶性肿瘤应该根据转移部位的形态学类型编码至该形态学编码的类目下部位未知的亚目。
例如：转移部位病理类型为转移性骨肉瘤，骨肉瘤是骨恶性肿瘤独有的形态学类型，原发部位应该为骨，具体部位未知，原发灶肿瘤应归类到C41.9未特指的骨和关节软骨恶性肿瘤。除特殊的病理学类型外，其他原发部位不明确的恶性肿瘤应归类到C80部位未特指的恶性肿瘤。原发灶不明恶性肿瘤在编码过程中需要与C76.7其他不明确部位的恶性肿瘤进行区分。
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编码注意事项：
1、正确的肿瘤诊断书写应由部位+病理+肿瘤分期3个部分组成，临床医生有时对恶性肿瘤的诊断书写不规范，诊断为笼统的部位+恶性肿瘤，如盆腔恶性肿瘤，编码员需与临床医生进行沟通，明确恶性肿瘤的具体部位，进行准确编码。
2、当出现恶性肿瘤无法精确定位的情况，此时如果恶性肿瘤具有特殊的病理学类型，可根据其病理学类型归类到相应的类目下。
例如：腿部纤维肉瘤，可编码到C49.2下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性肿瘤。如果恶性肿瘤无法精确定位，且病理学类型无法明确其来源部位，可归类到C76其他和不明确部位的恶性肿瘤下的适当亚目，如：C76.0头、面和颈部恶性肿瘤、C76.1胸部恶性肿瘤、C76.2腹部恶性肿瘤、C76.3盆腔恶性肿瘤、C76.4上肢恶性肿瘤，C76.5下肢恶性肿瘤、C76.7其他不明确部位的恶性肿瘤。
病理类型及常见部位编码对照表
案例解析
案例1
患者右小腿中上段后侧肌肉肿物4月余入院，行右下肢肿物穿刺活检术+右膝关节离断术，术后病理报告：（右下肢肿物）符合多形性横纹肌肉瘤。临床医师出院诊断：右下肢恶性肿瘤，错误编码为 C76.500下肢恶性肿瘤。
在ICD-10形态编码指导中“肉瘤通常起源于软组织”，其他结缔组织的恶性肿瘤包括血管、滑囊、筋膜、脂肪、韧带（除外子宫韧带）、淋巴管、肌肉、滑膜、肌腱（鞘）。
编码步骤：形态学编码的主导词：横纹肌肉瘤-另见肿瘤，结缔组织，恶性--多形型（M8901/3），形态学编码指示在ICD-10第3卷肿瘤表查找部位编码：肿瘤-结缔组织--肢---下，恶性原发肿瘤编码：C49.2，核对1卷：下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性肿瘤，编码为下肢软组织恶性肿瘤C49.200x002。
案例2
患者行颊面部皮肤病损切除术，术后病理报告：（左颊面部肿物）符合高分化鳞状细胞癌。出院诊断：左颊面部鳞状细胞癌，错误编码为C76.001 面部恶性肿瘤。
编码步骤：形态学编码的主导词：癌－鳞状（细胞）(M8070/3）肿瘤，恶性：形态学编码指示在ICD-10第3卷肿瘤表查找部位编码：肿瘤-面NEC#，根据病案信息学第六章肿瘤分类的说明：当肿瘤表索引部位标有#号，如果肿瘤的类型是一种鳞状细胞癌或一种上皮细胞癌，则应分类于这些部位的皮肤恶性肿瘤，因此肿瘤表主导词为：肿瘤-皮肤--颊，恶性原发肿瘤编码C44.3，核对1卷：面部和其他未特指部位的皮肤恶性肿瘤，编码为：面部皮肤恶性肿瘤，C44.300。
出现这类编码错误原因主要是编码员不熟悉肿瘤表中特殊符号（#号）的含义，简单以部位+恶性肿瘤用ICD-10词典库搜索后编码于C76.001面部恶性肿瘤。
案例3
患者行颊部粘膜肿物活检术+颊内病损切除术，术后病理报告：低分化鳞状细胞癌。临床医师书写笼统诊断：右颊部低分化鳞状细胞癌，错误编码为C76.000x021颊部恶性肿瘤。
编码步骤：形态学编码的主导词：癌－鳞状（细胞）(M80700/3）肿瘤，恶性；形态学编码指示在ICD-10第3卷肿瘤表查找部位编码：肿瘤-颊--粘膜，恶性原发肿瘤编码：C06.0，核对1卷：颊粘膜恶性肿瘤，编码为：C06.001.颊内部恶性肿瘤。
当编码员不认真阅读病程记录和手术记录中描述的病灶部位时，导致错误编码于C76.000x021颊部恶性肿瘤。
案例4
患者行腹腔镜下剖腹探查术+右侧腹腔镜下单侧输卵管切除术+腹腔镜下肠系膜病损切除术，术后病理报告:(右输卵管)镜下见输卵管管壁及浆膜侧可见大量腺癌组织，(肠系膜肿物)转移性或浸润性腺癌，倾向高级别浆液性腺癌，考虑女性生殖系统(子宫卵巢等)来源，且术后免疫组化结果提示高级别浆液性腺癌为输卵管、子宫、卵巢等来源，不能明确女性生殖器官恶性肿瘤的具体解剖部位。出院诊断:盆腔高级别浆液性腺癌，错误编码为C76.300盆腔恶性肿瘤。
编码步骤：形态学编码的主导词：腺癌-浆液性(M8441/3)肿瘤，恶性；形态学编码指示在ICD-10第3卷肿瘤表查找部位编码:肿瘤-生殖器或生殖道--女性NEC，恶性原发肿瘤编码:C57.9，核对1卷:未特指的女性殖器官恶性肿瘤，编码为:C57.900，女性生殖器官恶性肿瘤。
此诊断错误编码于 C76.300盆腔恶性肿瘤说明编码员在使用 C76类目时，没有注意此类目下的不包括女性生殖道恶性肿瘤注释。
编码常见问题
01
未根据组织学结果明确部位编码
恶性肿瘤可以在多个解剖部位发生，组织学类型也具有多样性。鉴于这种情况，确定每个肿瘤的部位和组织学类型，选择正确的编码具有一定的困难。由于编码员常常会根据字面意思进行编码，未将“结缔组织”“皮肤”或“骨”等特指组织作为肿瘤表中的一级修饰词查找具体肿瘤部位的编码，造成将肿瘤部位编码错误分类于C76。
02
临床知识不足编码错误
例如，患者腋窝淋巴结穿刺的病理结果显示为转移性尤因肉瘤，临床评估后原发部位不明确，临床医生出院诊断为“腋窝淋巴结转移性尤因肉瘤(原发灶不明)”。尤因肉瘤是骨原发恶性肿瘤的特殊病理类型，它起源于骨髓、以小圆细胞为主要结构，通常发生在10-15岁的儿童和青少年中，好发部位为长骨，如股骨、胫骨、肱骨等。编码员在编码的过程中看到病理类型的名称中有肉瘤，认为恶性肿瘤来源于结缔组织，在编码原发恶性肿瘤的部位时直接编码为C49.9 未特指的结缔组织和软组织恶性肿瘤，从而造成编码错误。
查找方法为：肉瘤-尤因（M9260/3）提示见 肿瘤，骨，恶性，在肿瘤表中查找：肿瘤-骨（骨膜）C41.9，核对1卷 C41.9，骨和关节软骨恶性肿瘤，未特指。
编码员遇到疑难编码时需要养成仔细阅读病理报告和影像报告的习惯，熟练掌握肿瘤编码规则，勤于查阅工具书，不断提高自己的临床知识水平和编码专业素养，建立高度的责任感和严谨的科学态度，加强与临床的沟通交流；科室层面需要建立完善有效的质控机制，加强对病案首页和编码质量的质控，从而提高编码质量以确保医疗数据的完整性和准确性。
参考文献
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来源：武汉市肺科医院病案统计科，作者：欧阳皓华，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！
发布于：湖北省